Äldreomsorgen har hamnat i strålkastarljuset med coronaviruset. I en serie texter under våren och sommaren ska jag med ojämna mellanrum titta på äldreomsorgen tillsammans med personer som har ägnat sig åt frågan på olika sätt. Först ut är Åsa Plesner, utredare för den aktuella rapporten om äldreomsorgen: ”Budget ur balans. En granskning av äldreomsorgens ekonomi och arbetsmiljö” (Arena/Balans, 2020). Jag talar med Åsa om hennes utredning och om tankarna bortom siffrorna.
*
Vad är ett rikt land?
Under coronakrisen har finansministern Magdalena Andersson talat med stolthet om Sveriges goda finanser. Ibland har finansministern använt uttrycket ”vi har sparat i ladorna”. Det för tankarna till en kornbod, en rik skattkista som staten kan ösa ur nu eftersom de har sparat så klokt på skörden tidigare.
Men en statsbudget är inte som ett sädesmagasin eller ens en skattkista med sedlar och mynt. Snarare är statens budget ett hushåll med kostnader för fastigheter, maten, kläder och allt vad livet kräver. Om jag sparar pengar i min budget medan taket går sönder och vatten regnar in, blir snart mitt idoga sparande till en kostnad. Men om jag investerar i mitt hus och bygger ut det ökar jag husets värde. Allting har jag inte råd med. Jag måste välja vad jag köper, och det nödvändiga måste gå före det icke nödvändiga.
Jag investerar också i min trådgård när jag planterar fruktträd och bärbuskar som ger avkastning först om flera år. Och underhåll och investeringar som har kostat pengar i stunden, har ett bestående värde som ger rikedom både för det som blivit så centralt i dessa dagar – folkhälsa – och ekonomin när jag en dag säljer mitt hus vidare till någon annan.
Det kan verka naivt att förenkla en så komplex apparat som en stat och så komplicerade sammanhang som ekonomi till en bild av ett hushåll med några personer. Men ibland måste man skala bort det komplicerande för att ställa de grundläggande frågorna. Det är inte naivt utan tvärtom klokt, och ganska svårt. För att se på det som känns självklart och givet på ett nytt sätt kräver i själva verket att man gör .
När viruset drabbade Sverige, möttes det av en äldreomsorg där många redan gick på knäna. Rörelser som Hemtjänstuppropet och Undersköterskeuppropet har i flera år berättat om underbemanning, sjuknärvaro och personalrotation som vanliga inslag i äldreomsorgen. Faktorer som kan ligga bakom att sjukdomen Covid-19 kommit in på äldreboenden och i hemtjänsten idag.
Det är viktigt att understryka att man inte kan dra några självklara slutsatser om orsakerna till enskilda personers död. Personligen vill jag se att det görs utredningar – med hänsyn till den personliga integriteten, givetvis, dessa utredningar bör presenteras både ytterst detaljerade och avidentifierade – för att följa smittans väg till äldreboende och personer som haft hemtjänst, för att noga ta reda på de faktiska omständigheterna. Bara så kan samhället lära sig av detta. Det individuella ödet får inte bli ett debattämne om det generella, för vi behöver ta reda på fakta innan vi debatterar dem.
Men det som går att titta på nu och diskutera är de faktiska omständigheterna för äldreomsorgen i vårt land. Och då finns det en samstämmig bild som förmedlats under många år om en äldreomsorg med stora brister.
Ladorna som skulle vara välfyllda gapade tomma, med hål i taket och glappande dörrar, och med ett hushåll med trötta och stressade människor, när viruset kom.
Åsa Plesner är ena halvan av tankesmedjan Balans, organisationen som vill skapa opinion för en styrning av välfärden som grundar sig i balans mellan krav och resurser. Åsa jobbade i många år som administrativ chef på en skola och lade själv budgetar.
När hon bytte jobb från den stora friskolekoncernen Jensen till en liten privat grundskola trodde hon att hon hade funnit precis vad hon sökte. Den lilla formen var hur en skola skulle drivas, tänkte hon då.
Några år senare var Åsa Plesner utmattad med diagnosen utmattning. ”Så pass att jag inte kunde befinna mig i samma rum med andra människor”, förklarar hon. Oavsett storleken på skolan hade det funnits samma dysfunktion inuti systemet.
– Det är erfarenheterna från de verksamheterna som har radikaliserat mig.
Nu granskar Åsa Plesner andras budgetar för Balans räkning och finner att det finns struktur och systematik bakom ohälsotalen i den skolan och välfärden. Tillsammans med andra har Balans tagit sitt räknande vidare till fler områden under offentlig förvaltning. Nyligen släpptes Åsas utredning för tankesmedjan Arena om äldreomsorgen: ”Budget ur balans. En granskning av äldreomsorgens ekonomi och arbetsmiljö”. Jag vill tala med henne om vad hon kom fram till där, och om varför det är som det är.
*
Det finns många siffror. Man kan stapla dem ovanpå varandra och tycka att de är ganska imponerade. Att de borde räcka som argument.
Ungefär såhär:
245 000 personer över 65 år i Sverige har hemtjänst.
100 000 bor på särskilda boenden, som äldreboende kallas på byråkratspråk.
275 000 personer arbetar inom hemtjänsten och på äldreboenden.
96 procent av landets kommuner gör nedskärningar i budgeten för äldreomsorgen i år.
”Ofta döljs nedskärningarna bakom omskrivningar som effektiviseringskrav, rationaliseringsbeting, effektivitetsuppdrag eller generell besparing”, skriver Åsa Plesner och Arenas Lisa Pelling i en debattartikel.
”Statistik från SKR:s databas Kolada visar att äldreomsorgens andel av kommunernas totala driftskostnader har sjunkit från 21,4 procent år 2002 till 18,4 procent år 2018. Om äldreomsorgen hade haft 2002 års andel av kommunernas driftskostnader även år 2018, hade den haft mer än 20 miljarder kronor mer än den fick – 146,7 miljarder i stället för 126,3. Äldreomsorgens finansiering har alltså stramats åt med 1,3 miljarder kronor per år sedan år 2002 (i 2018 års penningvärde). Detta samtidigt som både antalet och andelen äldre har ökat.”
(”20 år av nedskärningar har drabbat de äldre hårt”, Åsa Plesner och Lisa Pelling på DN Debatt 26/4 2020)
*
Hur kunde vi hamna här?
Om man skulle fråga alla som bor i Sverige vad de tycker att en bra äldreomsorg får kosta skulle majoriteten förmodligen inte stå bakom några nedskärningar. Om man bad dem beskriva hur den ser ut skulle de flesta förmodligen måla en bild av tid, tid att sitta ner och ta en kopp kaffe, tid att prata och gå på promenad, tid utan klocka. I bilden skulle antagligen personliga relationer ingå, kontakt mellan äldre och yngre som känner varandra till namnet och vet hur den som är gammal vill ha det i sitt hem.
Så varför berättar så många inom äldreomsorgen att det inte är så, när en majoritet vill det? Varför får en sådan viktig del av hushållet inte kosta vad den kostar? Räknas äldreomsorgen inte till det nödvändiga i statens hushållsbudget?
Vi talar på telefon, en av de här coronadagarna som har gjort hennes utredning än mer aktuell. Åsa berättar om äldreomsorgens historiska utveckling i Sverige från den fattigstuga och grannhjälp som blev dagens äldreboende och hemtjänst. Socknens ansvar och grannfruar ligger till grund för det som gick över i offentlig regi, kanske ofta med samma grannfruar som nu blev avlönade för att utföra sysslor som städning och matlagning till äldre och sjuka. Under 1960- och 70-talet byggdes äldreomsorgen ut, från att från 80-talet och framåt drivas med en allt mindre ekonomi. Samtidigt fick äldreomsorgen fler användare. Idag räknar man på att det reella behovet kommer att öka ännu mer de närmaste åren när den stora fyrtiotalistgenerationen blir äldre, med många som också lever längre än tidigare generationers äldre och med fler sjukdomar, berättar Åsa.
Åsa förklarar att kommunernas kostnader för välfärd har ökat ganska snabbt på senare år. Dels på grund av fler barn och gamla i befolkningen, dels på grund av personalbrist som pressat upp löner och öppnat en marknad för dyr hyrpersonal. Kommunerna har inte skjutit till alla de pengar som dessa ökningar egentligen skulle behöva summera till. Istället har man begärt att verksamheterna ska jobba in en del av kostnadsökningarna. Det sker ofta med så kallade effektiviseringskrav.
Tankesmedjan Balans har varit framgångsrika i debatten med att uppmärksamma effektiviseringskraven.
– Det är just den ekvationen som man måste se. Mer ska göras i skolan, vården och omsorgen, vilket i praktiken innebär att budgeten dras ner när effektiviseringskraven gäller. På det viset minskar utgifterna för verksamheten.
I 2018 års penningvärde, det mätår som Åsa använder i utredningen för Arena, har kostnaderna för äldreomsorgen minskat med 20 miljarder sedan 2002. Det betyder att en femtedel av alla pengar vi lägger på äldreomsorgen, var femte krona i snitt när man räknar samman kommunala budgetar, har försvunnit på 16 år.
Det är de här talen som talar sitt tydliga språk.
Frågan om varför det blir som det blir går utanför excelarken och kräver svar från annat håll om synen på kostnader och utgifter, om nödvändigt och icke nödvändigt, om investeringar, värde och rikedom.
*
Sofia: Jag undrar om de fyraåriga mandatperioderna ställer till det för de här löpande verksamheterna som kräver en långsiktig förvaltning. Jag har sett i kommunpolitiken hur den nuvarande regimen alltid kan skylla på de som hade makten förut och säga att de måste spara på grund av oppositionen. Skulle den logiken försvinna om vi förstatligade välfärden i Sverige?
Åsa tror inte på den teorin.
– Nej, vi skulle inte gynnas av att förstatliga välfärden. Vad den vanliga väljaren inte ser är att finansieringssystemet är byggt gemensamt av blocken. Också Socialdemokraterna har mycket aktivt drivit effektiviseringskraven i välfärden. De idéerna finns redan inom offentlig förvaltning och kommer inte av företagsförvaltningen.
Västeranalysen av den fria företagandet inom omsorg och skola, säger Åsa, är att om vi förbjuder vinst i välfärden gör vi marknaden ointressant för företagen och då får vi tillbaka verksamheterna i offentlig regi igen.
– Jag köper inte den analysen alls. Statliga verksamheter som Polisen, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen är inte verksamheter som präglas av omsorg, det tycks inte vara där skon klämmer. I skolvärlden finns det många som minns den statliga tiden och kanske med en viss nostalgi, men jag är tveksam till om de problem jag har sett skulle lösas med att man återförstatligar skolan.
Istället vill hon lyfta den underliggande doktrinen om effektivisering.
– Vi såg det här så tydligt inifrån våra verksamheter, jag som skolledare och Marcus (Larsson, Åsas kollega i Balans) som arbetade som lärare med fackliga uppdrag. Effektivisering låg som ett styrinstrument bakom direkta följder i ohälsa hos personalen. Om personalkostnaderna ökar mer än skolpengen ökar, ja då måste jag som chef minska på personalen, jag måste höja arbetsbelastningen för min personal — jag kan inte snabbt höja intäkter eller sänka kostnader på så många andra sätt.
Åsa säger att i forskningen som ägnar sig åt sådant som hälsan i välfärden hittar hon väldigt lite excelblad, väldigt lite budgetar.
– Akademikerna har inte själva jobbat i verksamheten och om man pluggar teoretiskt, kanske sociologi eller företagsekonomi, följer man i teoretikers spår när man ställer sina frågor och söker efter svar: Hur fungerar den här verksamheten enligt teorin som jag lärt mig? Men svaren finns inte där eftersom frågorna uppstår någon annanstans i verksamheten.
Effektiviseringskravet går kortfattat ut på att man kopierar den grundläggande idén från företagsvärlden att produktiviteten ökar från år till år. I den privata ekonomin är det grundläggande målet att företag går med vinst. Åsa berättar att tanken först kom in i den offentliga ekonmin från företagen på 1960-talet, med ett uttalat mål om att varje verksamhet skulle bli två procent effektivare – alltså billigare trots samma arbete – varje år. Men denna procentsats kunde i praktiken länge förhandlas bort. Med tiden har den implementerats när man lägger budgetar.
Nu läser Åsa på en masterexamen i offentlig förvaltning parallellt med utredningsarbetet i Balans, och hon talar om att undersöka just de här varför och hur-frågorna.
– Jag vill doktorera på det här: hur kom de här praktikerna in i offentlig sektor?
Ja, man kommer snart fram till de grundläggande frågorna när man funderar lite på de här sakerna. Är näringslivet närande, till exempel? Skapar företagen välfärd som man alltid får till svar när man ifrågasätter skattestöd till storföretagen, som nu under coronakrisen. Är det verkligen sant att offentlig sektor är tärande?
Vi blir nästan lite filosofiska. Åsa reflekterar intressant om hur formen ger förutsättningarna för vårt tänkande om de här sakerna, ”i en budget ligger grundläggande idéer om samhället som är nedkodat i språk”, säger hon.
– Bokföring är ett sätt att avgränsa resultat i tid och rum, under ett år vanligen. Det gör man för att kunna värdera företaget gentemot banken, egentligen. Investeringar är enligt budget sådant som finns kvar, som till exempel ett hus. Drift är sådant som konsumeras i stunden och försvinner, alltså en kostnad. Så ser en budget ut.
Husets materiella investeringskostnader kan därmed bokföras över tid som ett värde som finns kvar medan omsorg i statens hushållsbudget är något som försvinner.
Men välfärden skapar flera värden, också nationalekonomiska när anhöriga slipper att laga mat och städa hos sina äldre släktingar, och istället kan ägna sig åt sina egna arbeten.
Trots att de flesta nog skulle säga att företeelser i samhället som äldreomsorg och utbildning faktiskt skapar värden och snarast är att betrakta som investeringar för framtiden, förklarar Åsa att det inte finns något sätt att bokföra det på i kolumnerna.
– Våra redovisningslagar tillåter oss inte att se de på det här sättet. Andra verksamheter kläms in i den modell för budget som ett företag har gentemot banken.
När jag frågar Åsa hur hon svarar när det som hon och tankesmedjan Balans gör avfärdas som politiskt, underförstått partipolitiskt, säger hon att hon inte kommer från en politisk vänsterbakgrund där hon försöker att göra politik av det hon gör nu. I sin egen bakgrund har Åsa erfarenhet från en småföretagarfamilj. I gymnasiet var hon ungliberal. Åren i skolvärlden formade hos henne inte en ideologi, utan snarare en medvetenhet om sakförhållanden i formerna för organisationen.
– Jag ser min roll som att påvisa kritik. Det skulle vara relevant vilket politiskt parti som än hade ansvar för att driva verksamheten. En kommundirektör behöver ett offentligt samtal som pekar på saker, ”titta här”.
Nu har hon ställt samman alla kommunbudgetar i landet som gick att sammanställa (de är olika utformade) och hon vill att alla kommundirektörer oavsett politisk färg tittar på resultatet.
När man eroderar välfärden minskar man samtidigt förtroendet för välfärden, säger Åsa. I mätningar uppges svenskarnas förtroende för äldreomsorgen sjunka.
I mitten av 80-talet besökte en medarbetare i hemtjänsten i snitt fyra äldre varje dag. År 2015 hade antalet besökta äldre stigit till nästan 12 per dag.
Uppgifterna kommer från forskarna Szebehely, Stranz & Strandell (2017) och Åsa brukar använda dem flitigt – förändringen från fyra till tolv besök belyser på ett effektivt sätt situationen både för personen som tar emot hemtjänstpersonal i sitt hem, för personalen, och nu när smittspridning står överst på alla politiska och medicinska agendor för hela organisationen kring omsorgen. Virus sprids i vanliga fall också. Det är inte bara denna sjuka som förs vidare via människor.
Vad svarar man dem som säger att ”visst, det är beklagligt att vi inte kan lägga mer resurser på äldreomsorgen, men det finns inga pengar”?
– När vi ser på pengar på det sätt som vi gör nu, som något vi ska spara på, det har vi lärt oss från barndomen och vuxit upp med och lever med, då får vi också ont om pengar. Det blir ett sätt att fjärma oss från verkligheten.
*
Här kan du läsa Åsa Plesners utredning för Arena om äldreomsorgen: ”Budget ur balans. En granskning av äldreomsorgens ekonomi och arbetsmiljö”
En läsvärd opinionstext av Åsa Plesner om hemtjänsten finns här: ”Varför strejkar vi inte för hemtjänstpersonalen?”
sofia lilly jönsson 